簡介

蘇醒期譫妄是小兒麻醉蘇醒期一種常見且具有挑戰(zhàn)性的并發(fā)癥，表現(xiàn)為短暫發(fā)作的無法安撫、定向障礙、暴力傾向。蘇醒期譫妄患兒由于可能會(huì)發(fā)生一些自我傷害行為，也可能拔除靜脈輸液管、導(dǎo)尿管或引流管，從而給患兒安全造成危害。蘇醒期譫妄患兒在蘇醒室的觀察時(shí)間的延長和相應(yīng)的藥物治療會(huì)增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，也增加了蘇醒室工作人員的工作量。另外雖然蘇醒期譫妄持續(xù)時(shí)間短，但其會(huì)明顯降低患兒家長對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。蘇醒期譫妄至今仍無有效的治療措施。對于從事小兒麻醉的醫(yī)務(wù)人員而言，熟悉蘇醒期譫妄的預(yù)防和處理十分重要。本章將就小兒麻醉蘇醒期譫妄的現(xiàn)狀進(jìn)行闡述。

　　學(xué)習(xí)目標(biāo)

　　1． 回顧蘇醒期譫妄的臨床表現(xiàn)、發(fā)生率與發(fā)病因素

　　2． 確定麻醉方式對蘇醒期譫妄發(fā)生率的影響

　　3． 討論蘇醒期譫妄的處理

　　病例報(bào)告

患者男性，4歲，體健。因反復(fù)發(fā)作中耳炎擬行鼓膜切開及壓力均衡管置入術(shù)。患兒術(shù)前數(shù)周無明顯感染癥狀，并予以預(yù)防性抗生素治療。無過敏史，既往無手術(shù)史。體格檢查無明顯異常。

麻醉誘導(dǎo)通過面罩吸入七氟烷加60%N2O/40%O2混合氣來實(shí)施，隨后經(jīng)直腸給予對乙酰氨基酚（撲熱息痛）（40mg/kg），將七氟烷吸入濃度降低至3%。術(shù)中面罩吸入麻醉維持，手術(shù)經(jīng)過簡短，未建立靜脈通道。

患兒轉(zhuǎn)入麻醉蘇醒室后很快蘇醒，伴隨大聲哭喊、手腳亂動(dòng)、思維混亂，兩名護(hù)士和患兒母親一起將患兒四肢約束固定于床上?；純翰徽J(rèn)識其母親，并表現(xiàn)異常驚恐，不停尖叫“不！不！不！”。

十分鐘后患兒開始平靜下來，二十分鐘后完全清醒，躺在母親臂彎吃著紅色冰棍。一小時(shí)后患兒達(dá)到PACU出室標(biāo)準(zhǔn)，即隨母親離開醫(yī)院。

　　討論

　　1

　　蘇醒期譫妄的臨床表現(xiàn)是什么？

小兒蘇醒期譫妄發(fā)生于全身麻醉后，表現(xiàn)為胡亂或不自主肢體運(yùn)動(dòng)和定向障礙，對周圍人、刺激或安撫行為的反應(yīng)發(fā)生過激改變，且這些異常行為與疼痛無關(guān)但難以與疼痛所致異常難以區(qū)分。這種現(xiàn)象也被稱為“蘇醒期躁動(dòng)”，多發(fā)生于全身麻醉后30分鐘內(nèi)，癥狀持續(xù)時(shí)間多為5~15分鐘之間，更長時(shí)間者少見。蘇醒期譫妄是常見的小兒圍術(shù)期并發(fā)癥，發(fā)生率在10%～50% （Vlajkovic & Sindjelic, 2007）。

蘇醒期譫妄最早報(bào)道于60年代早期，患者在接受乙醚或環(huán)丙烷麻醉后出現(xiàn)上述癥狀。而在60年代至90年代早期，氟烷、異氟烷作為主流吸入麻醉藥物應(yīng)用于臨床時(shí)，蘇醒期譫妄少見報(bào)道。90年代后期，當(dāng)七氟烷、地氟烷引入臨床應(yīng)用后，蘇醒期譫妄發(fā)生率又再度升高，引起了人們的關(guān)注。

　　2

　　蘇醒期譫妄的病因是什么？

小兒麻醉蘇醒期譫妄的病因?qū)W至今尚不清楚。鎮(zhèn)痛不全可以引起與蘇醒期譫妄類似的行為表現(xiàn)，但觀察發(fā)現(xiàn)，患兒在接受區(qū)域阻滯后手術(shù)部位鎮(zhèn)痛效果良好，或在接受MRI等無痛性檢查的情況下，仍然會(huì)發(fā)生蘇醒期譫妄，這說明蘇醒期譫妄與疼痛是不能等同的。術(shù)前焦慮與蘇醒期譫妄存在一定相關(guān)性。近期的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，大鼠在暴露于七氟烷后，其負(fù)責(zé)中樞神經(jīng)系統(tǒng)喚醒作用的藍(lán)斑區(qū)去甲腎上腺素濃度升高（Yasui et al., 2007）。進(jìn)一步研究將確定是否這會(huì)是蘇醒期譫妄發(fā)病的分子機(jī)制。

通常認(rèn)為，與氟烷、異氟烷相比，七氟烷、地氟烷麻醉術(shù)后蘇醒期譫妄的發(fā)生率更高，這可能是由于后兩者血?dú)夥植枷禂?shù)低、排出快有關(guān)。盡管如此，目前研究無法明確證實(shí)某一種吸入麻醉藥相比其它吸入麻醉藥存在更高的蘇醒期譫妄發(fā)生率。氟烷在美國已退出臨床應(yīng)用，其與目前尚在臨床應(yīng)用的吸入麻醉藥不存在可比性。

　　3

　　怎樣能識別蘇醒期譫妄？

在PACU，蘇醒期譫妄的典型表現(xiàn)一樣可以出現(xiàn)在因疼痛、恐懼、焦慮或發(fā)怒時(shí)的小兒身上，難以區(qū)別。目前文獻(xiàn)報(bào)道的大部分評估量表缺乏合理的心理測評標(biāo)準(zhǔn)，無法對蘇醒期譫妄進(jìn)行有效鑒別。為填補(bǔ)這一空白，Sikich和Lerman在2004年制訂了小兒麻醉后蘇醒期譫妄量表（Pediatric Anesthesia Emergence Delirium，簡稱 PAED）并證實(shí)了這一標(biāo)準(zhǔn)的可靠性、有效性。這一標(biāo)準(zhǔn)對蘇醒期譫妄的嚴(yán)重程度進(jìn)行了有效評估，但未指明具體評判閾值，也未闡述何時(shí)可以干預(yù)治療。

　　表68.1小兒麻醉蘇醒期譫妄（ＰＡＥＤ）評分

　　1.患兒與照顧者可進(jìn)行眼神交流

　　前3項(xiàng)評分標(biāo)準(zhǔn)：

　　4=無，3=差，2=良，1=好，0=極好

　　2.患兒行為具有目的性

　　3.患兒關(guān)注周圍環(huán)境

　　1.患兒焦躁不安

　　后2項(xiàng)評分標(biāo)準(zhǔn)：

　　0=無，1=輕，2=中，3=重，4=極重

　　2.患兒哭鬧無法安撫

　　總分最高為20

　　4

　　蘇醒期譫妄的危險(xiǎn)因素有哪些？

蘇醒期譫妄的潛在危險(xiǎn)因素很多，包括疼痛、蘇醒過快、吸入麻醉藥物、學(xué)齡前、無手術(shù)史、適應(yīng)力差、術(shù)前焦慮、頭頸部手術(shù)。眾多研究之間存在差異，這可能與實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和樣本量有關(guān)（Vlajkovic & Sindjelic, 2007）。目前看來，麻醉后蘇醒過快是蘇醒期譫妄最有力的相關(guān)因素（Voepel-Lewis et al., 2003）。

　　5

　　如何預(yù)防蘇醒期譫妄？

降低蘇醒期譫妄發(fā)生率需從多方面進(jìn)行預(yù)防，單一干預(yù)措施很難達(dá)到滿意效果。對于高危風(fēng)險(xiǎn)的患兒，可以通過減慢蘇醒速度，或聯(lián)合應(yīng)用各種其它藥物如阿片類、苯二氮卓類藥物、丙泊酚、α受體激動(dòng)劑、NMDA受體拮抗劑比如氯胺酮等。

值得注意的是，目前為止相關(guān)研究表明圍術(shù)期應(yīng)用苯二氮卓類、5HT-3受體激動(dòng)劑（例如昂丹司瓊）不影響蘇醒期譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而術(shù)中應(yīng)用氯胺酮、α-受體激動(dòng)劑或鼻腔內(nèi)滴入芬太尼可有效降低蘇醒期譫妄的發(fā)生率，有趣的是，有研究表明靜脈應(yīng)用芬太尼可能增加蘇醒期譫妄的發(fā)生率（Dahmani et al., 2010）。丙泊酚術(shù)中持續(xù)輸注或術(shù)畢時(shí)推注均能降低蘇醒期譫妄發(fā)生率，而手術(shù)開始時(shí)推注丙泊酚卻達(dá)不到這種效果?？蓸范ń?jīng)靜脈或硬膜外應(yīng)用均能有效降低蘇醒期譫妄的發(fā)生率。在對具備鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用的高選擇性α-2受體激動(dòng)劑右美托咪定的研究中發(fā)現(xiàn)，單次靜脈使用（Ibacache et al., 2004）或術(shù)中持續(xù)輸注（Shukry et al., 2005）均能降低蘇醒期譫妄發(fā)生率。

　　6

　　如何治療蘇醒期譫妄？

蘇醒期譫妄的處理上最重要要素就是在防止患者受傷。目前對于高危患者，應(yīng)從多方面考慮，對癥處理。注意保護(hù)患者手術(shù)切口及敷料、靜脈通道和引流管路，用帶軟墊的約束帶限制患者活動(dòng)，避免患者自傷或傷害護(hù)理人員。如患兒因醫(yī)源性因素如氣道痙攣、缺氧、通氣不足、出血等出現(xiàn)嚴(yán)重躁動(dòng)或精神狀態(tài)變化等緊急情況，應(yīng)及時(shí)采取強(qiáng)制措施。如為鎮(zhèn)痛不足所致，應(yīng)予適當(dāng)?shù)男g(shù)后鎮(zhèn)痛處理，同時(shí)注意觀察患者反應(yīng)。蘇醒期躁動(dòng)往往使PACU工作量增加，從而加大PACU醫(yī)務(wù)人員的配置需求。某些情況下，需要應(yīng)用丙泊酚、阿片類或α-2受體激動(dòng)劑對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理或者行再次麻醉誘導(dǎo)（在物品和人員準(zhǔn)備充分情況下）以避免患者發(fā)生意外。表68.2列出了預(yù)防和處理蘇醒期譫妄的常用藥物及其作用。適度鎮(zhèn)靜可以使患者安全、平穩(wěn)度過蘇醒期，直至恢復(fù)正常意識。蘇醒期譫妄持續(xù)時(shí)間短，但在發(fā)生時(shí)非常引人注目，令人感到緊張不安，過后對患兒父母和看護(hù)人員的解釋安撫工作也不可以忘記的。

　　表68.2蘇醒期譫妄預(yù)防與治療藥物選擇

　　藥物

ED預(yù)防

ED治療

　　地氟烷

－

NA

　　七氟烷

－

NA

　　推注丙泊酚

＋/－

＋

　　持續(xù)泵注丙泊酚

＋＋

NA

　　昂丹司瓊

＋/－

＋/－

　　可樂定或地塞米松

＋

＋

　　芬太尼

＋

＋

　　氯胺酮

＋/－

－

　　咪達(dá)唑侖

＋

＋

　　＋＋顯著，＋有效，＋/－輕微，－無效，NA 不適用

　　總結(jié)

　　1. 蘇醒期譫妄是全身麻醉后蘇醒期出現(xiàn)的一種臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為短暫發(fā)作的定向障礙、攻擊傾向，其病因目前尚未清楚。

　　2. 蘇醒期譫妄是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果，還沒有單一的病因能夠完全解釋為何小兒全麻后會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)。

　　3. 降低蘇醒期譫妄發(fā)生率的最有效措施是通過平衡麻醉使患者平穩(wěn)、無痛的度過蘇醒期，恢復(fù)正常意識。

本內(nèi)容摘自《小兒麻醉臨床案例手冊》

第68章：蘇醒期躁動(dòng)（EA）

　　原著：CHARLES B. EASTWOOD，PAUL J. SAMUELS

譯者：向桂芳

小兒麻醉臨床案例手冊

主譯 |連慶泉 上官王寧

　　薦語

基于病例的學(xué)習(xí)和教學(xué)已經(jīng)在臨床麻醉學(xué)中用了很多年。本書使用案例演示來幫助讀者學(xué)習(xí)小兒麻醉的各種實(shí)踐問題。這本書與基于內(nèi)容的格式組織的傳統(tǒng)教科書形成了鮮明的對照和差異。本書的目標(biāo)人群是那些已經(jīng)對小兒麻醉有所了解并且想要更深入地認(rèn)識小兒麻醉臨床實(shí)踐的人。這些人包括但不僅限于技術(shù)人員、護(hù)士、麻醉護(hù)士、醫(yī)科學(xué)生、初級醫(yī)師、住院醫(yī)師、?？婆嘤?xùn)醫(yī)師以及麻醉學(xué)者。最好使用它來作為準(zhǔn)備考試的入門書或工具。雖然本書不是作為一本參考書或告訴你“如何去做”的指南，它還是可以為麻醉實(shí)施者考慮對一些特殊病例如何進(jìn)行麻醉準(zhǔn)備提供幫助。

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